Das Problem mit den Codes

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Wenn ein Patient wegen eines Herzinfarkts ins Uelzener Klinikum eingeliefert und behandelt wird und zusätzlich eine teurere Operation an Hüfte oder Knie erhält, sind Probleme im Abrechnungssystem so gut wie vorprogrammiert.

dib Uelzen. Krankenhäuser in Niedersachsen sollen bei den Ersatzkassen rund 35 Millionen Euro falsch abgerechnet haben. Das vermeldete jüngst der Landesverband der Ersatzkassen (vdek) bezüglich der 2009 überprüften Krankenhausrechnungen. Meldungen wie diese werden immer wieder veröffentlicht. Dass jedoch bereits die geringsten Ungereimtheiten im System als Abrechnungsprobleme gewertet werden, betont Geschäftsführer Franz Caesar vom Klinikum Uelzen gegenüber der AZ.

Jürgen Probst, Leiter des Medizincontrollings, kann die Unzulänglichkeiten des Abrechnungssystems an wenigen Beispielen belegen. Die AZ blickte hinter die Kulissen:

• Zu langer Aufenthalt im Klinikum: Als Abrechnungsprobleme werden nicht nur Eingabeprobleme im System, sondern auch unterschiedliche Sichtweisen von Medizinern und Kassen gewertet, erklärt Probst. Beispielsweise komme es vor, dass ein Arzt ein Kind, dem Rachenmandeln entnommen wurden, sicherheitshalber einen Tag länger im Klinikum behalte, da nach der Operation in einem Notfall die Anfahrt aus dessen Wohnort Wieren zu weit wäre. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MdK) hingegen sage, der längere Aufenthalt im Klinikum sei nicht notwendig, und wertet es als zu hohe Abrechnung, erläutert der Controller. Auch bei Misshandlungsopfern werde oft anders verfahren und der Patient länger auf der Station behalten, als es der MdK vorsehe. „Das ist der Zwiespalt zwischen Ethik und Abrechnung“, sagt Probst. „Im Prinzip ist es immer noch so, dass der ethische Aspekt höher wiegt.“ Er spricht den Ärzten Empfehlungen aus. „Aber ins medizinische Geschäft mischen wir uns nicht ein.“

• Das Problem mit den Codes: Jede Abteilung des Krankenhauses muss seine Daten über die Patienten, die sie entlässt, in ein System eingeben. Krankenschwestern dürfen die Eingaben übernehmen, jedoch können diese erst von Chef- und Oberärzten sowie erfahrenen Assistenten freigegeben werden. Eine erste Kontrolle erfolgt durch das System selbst. Erste Fehlerquellen sind durch das Programm vorgegeben, da die Diagnosen durch Code-Nummern verschlüsselt werden. So gibt das Programm zum Beispiel bei fast jedem Patienten automatisch an, dass er statt der üblichen Blutkonserven Vollblut erhalten habe, doch: „In Deutschland wird gar kein Vollblut mehr gegeben“, sagt Probst kopfschüttelnd. Eine Stolperfalle, die bei der Aufnahme eines Patienten ins System zunächst beseitigt werden muss.

• Mehrere Behandlungen: Wenn ein Patient wegen eines Herzinfarkts ins Klinikum eingeliefert und behandelt wird, wird dies als Hauptdiagnose angegeben. Wenn er zusätzlich eine Operation am Hüftgelenk erhält, sind Probleme im Abrechnungssystem so gut wie vorprogrammiert. Denn das System stellt die teure Hüft-Operation in Frage, weil als Diagnose der Herzinfarkt gilt. „Es sind zu viele Ausnahmen im Abrechnungssystem möglich“, kritisiert Probst. Die Codierregeln seien nicht eindeutig logisch formuliert und auch die Ausnahmen von der Regel ließen einen hohen Interpretationsspielraum für beide Seiten zu. Und solche Probleme führen dazu, dass es beim Uelzener Klinikum 2009 mehr als tausend Abrechnungsfälle gab, die beanstandet wurden. Das sind 6,83 Prozent, was einem Volumen von rund 500 000 Euro entsprach, sagt Probst. Die Hälfte davon sei schnell auf telefonischem Wege geklärt worden. Bei rund zwei Dritteln der Beanstandungen behielt anschließend das Klinikum Recht, in mehr als einem Viertel verlor das Klinikum die Auseinandersetzung mit den Kassen. In der Regel ging es in diesen Fällen darum, dass die Liegezeit der Patienten nicht anerkannt wurde und somit ein Teil der jeweiligen Rechnungen nicht beglichen werden soll. Knapp zehn Prozent der Fälle sind noch in einer externen Prüfung, etwa beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, oder es läuft noch ein Widerspruchsverfahren. Der aktuelle Stand zu den Abrechnungen vom vergangenen Jahr fällt höher aus, die Daten wurden noch nicht in demselben Maße wie die vom Vorjahr aufgearbeitet. Die derzeitigen Differenzen zwischen Klinikum und Kassen liegen bei 7,3 Prozent. In etwas mehr als einem Drittel der Fälle behielt bislang das Klinikum Uelzen Recht, mehr als 45 Prozent werden noch extern geprüft.

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